IL PAZIENTE CON DOLORE CRONICO ALLE MANI
Relatore: 
Patrizio Litargini

Patrizio Litargini:

Responsabile Reumatologia AIMEF; specialista in Reumatologia; MMG ASUR Marche; collaboratore Istituto Clinica Medica Generale e Terapia Medica - Università degli studi di Ancona

Angelo Corvetta:

Dipartimento Internistico I, Medicina Interna e Reumatologia AUSL Rimini, Ospedale Infermi

Giovanni Pomponio:

Clinica Medica, Università Politecnica delle Marche, AOU Ospedali Riuniti, Ancona.

Marina Rovinelli:

Clinica Medica, Università Politecnica delle Marche, AOU Ospedali Riuniti, Ancona.

 

Approccio clinico

 

Il dolore cronico alle mani rappresenta l'oggetto di uno dei moduli di apprendimento che sono stati preparati per il corso triennale di formazione specifica in Medicina Generale. Tale corso prevede una frequenza nell'ambito della quale gli argomenti più rilevanti nell'ottica della Medicina Generale vengono somministrati ai Medici tirocinanti in forma di modulo. Obiettivi essenziali di questi moduli sono l'affinamento della capacità di descrivere in modo dettagliato il problema clinico del paziente attraverso l'ascolto e l'esame fisico; l'utilizzo e l'eventuale ampliamento del background conoscitivo specifico attraverso l'accesso e la consultazione mirata della letteratura scientifica; l'apprendimento delle manualità necessarie; la capacità di formulare ipotesi diagnostiche; la capacità di essere selettivi nella richiesta di accertamenti biologici e strumentali e di essere in grado di interpretarli correttamente; la capacità di verificare le ipotesi diagnostiche ed infine la capacità di assumere una decisione terapeutica e di condividerla con il paziente (Diap. 1).

 

                                          

 

Rispetto al tema in oggetto, cioè rispetto al tema del paziente con dolore cronico alle mani  è chiaro che i setting formativi nei quali viene somministrato questo modulo di apprendimento sono rappresentati dalla corsia ospedaliera dove il Medico tirocinante potrà incontrare pazienti con artrite in corso di malattie sistemiche; gli ambulatori di Reumatologia, dove potrà incontrare pazienti affetti da artrite reumatoide; gli ambulatori di Angiologia o di Chirurgia Vascolare dove potrà incontrare pazienti affetti da fenomeno di Raynaud o di sindrome dell'egresso toracico; gli ambulatori o le sale operatorie di Ortopedia o di Neurochirurgia dove potrà incontrare pazienti con sindrome del tunnel carpale o sindrome dolorosa delle mani da radicolopatia cervicale compressiva. Il razionale di questo modulo di apprendimento è rappresentato dal fatto che i dolori muscolo - scheletrici sono di comune osservazione nella pratica clinica e che molti di questi possono essere affrontati nel setting delle cure primarie. Prerequisiti indispensabili o da affinare, sono la capacità di raccogliere un'anamnesi completa ed eseguire un esame obiettivo in modo da poter descrivere in maniera dettagliata il problema clinico del paziente. Il secondo prerequisito è il possesso di adeguate conoscenze di background. Per quanto riguarda la descrizione del problema è noto che questa va interpretata non come un esercizio narrativo ma come qualcosa che è strettamente finalizzato alla formulazione delle ipotesi diagnostiche (Diap. 2).

 

                                           

 

La descrizione del problema deve contenere la descrizione dei segni e sintomi che portano il paziente dal Medico, la descrizione del contesto clinico in cui è insorto il problema, la descrizione degli eventi concomitanti che siano ad esso direttamente correlabili. Un esempio di adeguata descrizione del problema clinico in un paziente con dolore alle mani è che questa sindrome dolorosa sia dovuta a dolore e tumefazione articolare ad esordio recente, in una persona anziana in terapia anticoagulante per fibrillazione atri aie; sottoposto recentemente a terapia infiltrativa articolare. È chiaro che così formulato il problema clinico indirizza chiaramente l'orientamento diagnostico verso !'ipotesi di una artrite settica o di un emartro di natura iatrogenica. Per quanto riguarda il background conoscitivo che il Medico tirocinante deve possedere o deve poter affinare durante la frequenza ospedaliera esso comprende (Diap. 3) informazioni di background che riguardano conoscenze generali in riferimento ad una determinata patologia e che possono essere acquisite attraverso la consultazione di libri di testo o di siti medici generalisti; e informazioni di foreground che riguardano invece conoscenze specifiche circa la gestione di quel paziente con quella determinata patologia.

 

                                           

 

Queste informazioni possono essere attinte consultando le fonti di editoria primaria e secondaria. In linea generale, così come anche specificamente in ordine al problema del paziente con dolore cronico alle mani le informazioni di background hanno più a che fare con la fisiopatologia e la diagnosi di questo problema, mentre le informazioni di foreground hanno più a che fare con le scelte e le opzioni terapeutiche. Per quanto riguarda le principali informazioni di background da conoscere ricordo come la parte scheletrica della mano sia suddivisa in un fulcro centrale stabile e in tre unità mobili M1, M2 ,M3, che si dipartono dal fulcro e che consentono quelle attività di destrezza e di presa che sono proprie della mano. Un altra annotazione anatomica che può avere rilevanza clinica è il fatto che i tendini flessori delle dita delle mani sono interamente contenuti nelle guaine tendinee mentre i tendini estensori possiedono una guaina soltanto a livello del polso al disotto del retinacolo. Questo spiega come mai in occasione di una tenisinovite dei flessori le dita tendono a gonfiarsi sul lato volare e a configurare quell'ingrossamento chiamato dito a salsicciotto tipico dell'artrite psoriasica. A differenza di ciò nelle tenisinoviti degli estensori, essendo la guaina tendinea presente solo a livello del polso, si formano delle tumefazioni in corrispondenza della regione carpale (ad esempio la tumefazione a gobba di cammello, tipica della mano reumatoide). Per quanto riguarda la possibilità che la sintomatologia dolorosa sia legata ad una sindrome di intrappolamento nervoso vanno conosciuti il decorso clinico del nervo ulnare e il rischio che questo venga compresso in corrispondenza del canale cubitale al gomito; ed il fatto che in caso di compressione la sintomatologia dolorosa e disestesica tende ad interessare in genere il quinto dito e metà del quarto della mano omolaterale. Più frequente è certamente l'occasione di osservare pazienti con sindrome del tunnel carpale da compressione del nervo mediano al carpo. La contiguità anatomica di questo nervo con i tendini flessori delle dita fa sì che qualunque processo tenosinovitico delle dita si traduca in una compressione del nervo mediano la quale a sua volta determina la comparsa di una sintomatologia dolorosa e disestesica a carico delle prime tre dita della mano e della metà del quarto dito. L'irrorazione arteriosa della mano è assicurata dalla arteria radiale e dalla arteria ulnare che formano un ansa anastomotica superficiale e profonda a livello della regione carpale. La presenza di questa ansa anastomotica assicura una buona perfusione anche in caso di obliterazione di una delle due arterie e questo spiega come mai le manifestazioni acroasfittiche e le manifestazioni necrotiche delle dita tendono a svilupparsi prevalentemente per arteriopatie obliterative o trombotiche che interessano rami arteriosi che sono a valle della ansa anastomotica. Informazione di background rilevante per l'approccio al paziente è naturalmente la conoscenza di quale sia la fonte anatomica da cui scaturisce il dolore. Da questo punto di vista vanno considerate le patologie articolari per traumi, sindrome da ipermobilità, artriti croniche, artrosi. Nell'ambito della patologia dei tessuti molli vanno citate le tenosinoviti, tra le quali la più comune è certamente la tenosinovite di De Quervain. Tra le cause scheletriche può essere citata la sindrome algodistrofica con il fenotipo clinico della sindrome spalla/mano. Delle sindromi da intrappolamento del nervo ulnare e del nervo mediano si è già detto. Non va dimenticato che anche la sindrome dell' egresso toracico può essere in gioco nel determinismo di una sindrome dolorosa della mano. Le radici nervose che possono essere compresse in questa sindrome sono quelle che vanno da C8 a T1 e lo spazio anatomico in cui la compressione può avvenire può essere lo spazio interscalenico, lo spazio tra prima costa e clavicola o lo spazio sottostante al muscolo piccolo pettorale. Esistono numerose manovre semeiologiche che consentono di rivelare la presenza di una compressione vascolo-nervosa a livello dello egresso toracico delle quali quella dotata di maggiore sensibilità e specificità e la cosidetta " Elevated arm stress test". Ancora va ricordato che una radicolopatia cervicale compressiva su base meccanica che interessi le radici nervose di C7 e C8 può determinare una sindrome dolorosa parestesica della mano senza la tipica brachialgia che invece si verifica quando ad essere interessata è la radice di C6. Infine numerose patologie possono essere causa di sofferenza vascolare della mano che può esprimersi clinicamente con una sindrome dolorosa in genere accompagnata da manifestazioni obiettive quali il fenomeno di Raynaud o la finghertip necrosis (Diap. 4).

 

                                              

 

Una volta descritto il problema clinico e acquisito il bagaglio di conoscenze necessario per affrontarlo diventa possibile la formulazione di ipotesi diagnostiche. Nel caso del paziente con sindrome dolorosa della mano le due tecniche per la formulazione della diagnosi più utili sono da una parte il pattern recognition e dalla altra il metodo ipotetico-deduttivo. Nel primo caso il riconoscimento di alterazioni obiettive peculiari come ad esempio la deviazione a colpo di vento tipica della mano reumatoide, consente di passare direttamente dalla osservazione clinica alla diagnosi. Questa tecnica del pattern recognition è efficace soltanto in presenza di una buona esperienza clinica e di problematiche cliniche poco complesse. In casi più complessi non è sufficiente e allora bisogna ricorrere al metodo ipotetico-deduttivo (Diap. 5).

 

                                             

 

Di fronte ad un paziente che possa essere descritto come affetto da artrite simmetrica delle mani con interessamento delle metacarpo-falangee e rigidità mattutina superiore a 60 minuti si possono formulare una serie di ipotesi tutte attinenti al capitolo generale dei reumatismi cronici infiammatori quali l'Artrite Psioriasica, l'Artrite Reurnatoide, la Pseudogotta o l'Artrite Lupica Se queste sono le ipotesi la verifica per ciascuna di queste ipotesi consisterà nell'escludere che il paziente o qualcuno dei suoi familiari sia affetto da Psoriasi, che gli accertamenti sierologici escludono la sieropositività per Anticorpi anti nucleo, che l'esame radiografico della mano escluda una condrocarcinosi a livello della cartilagine triangolare del carpo. Queste tre operazioni di verifica consentono di escludere l'ipotesi di Artrite Psoriasica, di Pseudo-gotta e di Artrite Lupica e rimarrà pertanto valida, cioè confermata, l'ipotesi di Artrite Reumatoide che potrà essere poi ulteriormente consolidata dal riscontro della sieropositività ad alto titolo per gli anticorpi anti CCP. (peptide citrullinato) (Diap. 6).

 

                                             

 

Durante l'applicazione di questo modulo di apprendimento il Medico tirocinante dovrà anche sviluppare alcune capacità (Diap. 7).

 

                                             

                                             

 

La prima è quella di essere selettivo nella prescrizione di accertamenti di laboratorio e di imaging e di essere in grado di interpretare e di valutare il loro significato. Da questo punto di vista un solo esempio che è quello della richiesta di un esame radiografico delle mani in un paziente con dolore cronico delle mani nel quale venga segnalata la presenza di una calcificazione della cartilagine triangolare del carpo. Questo reperto assume una rilevanza diagnostica che è assolutamente diversa se il caso in osservazione è quello di un soggetto con un artrosi della mano o con una storia di artrite ricorrente del polso. Nel primo caso il riscontro di condrocarcinosi non aggiunge nulla alla diagnosi. Nel secondo caso invece consente di formulare la diagnosi di pseudogotta. Un altro obiettivo del modulo di apprendimento per Medici in formazione è rappresentato dalla capacità di prescrivere misure terapeutiche non farmacologiche; di scegliere tra un trattamento con analgesi. antinfiammatori (FANS o COXIB) o a base di oppiodi. In questo ambito il Medico in formazione dovrà diventare capace di affrontare e risolvere quesiti di foreground. Un tipico quesito di foreground può essere rappresentato dalla opzione terapeutica tra FANS e COXIB di fronte ad un paziente che abbia necessità di trattamento con antinfiammatori, ma che abbia una storia di sanguina mento digestivo ricorrente legato ad angiodisplasie del secondo tratto digestivo. La consultazione della letteratura in questo ambito consentirà di trovare trials clinici randomizzati che dimostrano come in questo contesto l'uso di COXIB dia maggiori garanzie di successo rispetto all'associazione di FANS e inibitori di pompa. Una ulteriore capacità che il Medico in formazione deve sviluppare è quella di selezionare i pazienti per i quale sia opportuno l'invio ad una consultazione specialistica di tipo reumatologico. In questo ambito particolare rilevanza assume la necessità di inviare il paziente ad una consultazione reumatologica quando si tratta di soggetti con una storia recente di artrite delle mani nelle quali si debba fare uno screening diagnostico per valutare se il paziente sia all'esordio di un reumatismo cronico infiammatorio erosivo oppure si tratti semplicemente di una artrite acuta destinata ad estinguersi. Un secondo contesto nel quale è opportuno che il Medico di Medicina Generale indirizzi il paziente ad una consultazione specialistica è quello di un paziente con reumatismo cronico delle mani nel quale il solo trattamento sintomatico con anti-infiammatori e/o glicocorticoidi non è sufficiente ma deve essere avviato anche un trattamento con farmaci di fondo. Infine tra i comportamenti che il Medico in formazione deve acquisire durante la pratica ospedaliera è la capacità di considerare il rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio e di giudicare questo rapporto alla luce delle evidenze della migliore letteratura scientifica. Deve essere inoltre capace di riconoscere l'importanza delle preferenze del paziente nella scelta delle opzioni terapeutiche e deve rendersi efficace nell'affrontare il problema della mancata compliance del paziente al trattamento prescritto. Deve infine riconoscere (Diap. 8) l'importanza della collaborazione con altre figure professionali ed essere pertanto pronto a ricorrere a tali figure quando il caso lo richieda.

 

                                           

 

 

Approccio terapeutico

Il dolore a carico delle mani riconosce diverse cause e, tra queste, l'osteoartrosi e le artriti infiammatorie (prevalentemente l'artrite reumatoide) rappresentano le condizioni più frequentemente associate. Nell' ambito della gestione terapeutica dei reumatismi cronici delle mani il trattamento del dolore, principale sintomo, è di fondamentale importanza. Il paracetamolo rappresenta il farmaco analgesico maggiormente utilizzato nel trattamento del dolore muscolo-scheletrico lieve-moderato(3), con effetti antiinfiammatori oltre che antidolorifici quando utilizzato ad alte dosi(4). Esso è generalmente ben tollerato ad un dosaggio < o = 4 gr/die anche in pazienti con epatopatia cronica, mentre vi sono osservazioni contrastanti circa la sua assunzione nei soggetti alcoolisti(5, 6). E' possibile invece una tossicità gastrica con dosaggi superiori a 2 g/die in soggetti ad alto rischio(7), nonché un peggioramento della funzione renale con dosaggi superiori a 2.6 gr per lungo tempo in soggetti con insufficienza renale e con età >75 anni(8). L'impiego di paracetamolo è raccomandato in prima linea (EULAR, ACR, AGS) ad un dosaggio di almeno 2 gr/die in 2-4 somministrazioni giornaliere per almeno 2-3 settimane, attendendo circa dieci giorni per la valutazione dell'efficacia clinica. É inoltre raccomandata una dose soglia di 2 gr/die in soggetti ad alto rischio cardiovascolare e di 2.6 gr/die nei soggetti con insufficienza renale ed anziani. Gli antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono più efficaci del paracetamolo nel trattamento del dolore muscoloscheletrico moderato e grave, con tuttavia evidenze contrastanti circa la superiorità sul dolore infiammatorio (9). La tossicità dei FANS a carico del tratto gastroenterico determina le complicanze più frequenti, sebbene sia stato dimostrato che l'associazione con inibitori di pompa riduce significativamente gli eventi gastrointestinali nei soggetti a rischio ( soggetti con pregressa ulcera peptica, trattamento con ASA od anticoagulanti orali, FANS ad alte dosi, età >70 anni) (10). I COX-2 selettivi sono efficaci al pari dei FANS tradizionali, dimostrando tuttavia un minor rischio di ulcera peptica complicata (11); in particolare, il celecoxib sembra associato ad un minor numero di eventi avversi gastrointestinali ed in particolare di emorragie anche a partenza ileale rispetto all'associazione diclofenac-omeoprazolo (12). Circa il rischio cardio-vascolare, l'uso di inibitori selettivi delle COX-2 è associato ad un moderato incremento di eventi avversi (due volte incrementato il rischio di infarto miocardico), sebbene l'uso di dosi elevate di FANS tradizionali quali diclofenac ed ibuprofene (ma non naprossene) si associ ad un rischio parimenti elevato. Pertanto, la scelta più corretta tra i diversi FANS deve tener conto del rischio individuale di eventi avversi gastroenterici e cardiovascolari (13); ad esempio, nel caso di pazienti affetti da artrite reumatoide nei quali è noto l'incremento del rischio cardio- vascolare (presenti almeno due dei tre seguenti fattori di rischio: durata di malattia >10 anni, positività del fattore reumatoide e/o degli anticorpi anti-citrullina peptide, presenza di manifestazioni extraarticolari), si raccomanda estrema cautela nella prescrizione di FANS tradizionali e inibitori delle COX-2 specialmente in pazienti con patologie cardio-vascolari o fattori di rischio per esse (14).

Si raccomanda inoltre di utilizzare ciascun FANS singolarmente evitando le associazioni (sebbene non sia indicata la sospensione del'aspirina come antiaggregante), di utilizzare la dose minima efficace dopo l'ottenimento del miglioramento clinico, di non prolungare il trattamento per più di tre settimane nei soggetti ad elevato rischio cardio-vascolare e di evitare la somministrazione
in soggetti con IRC ed età superiore a 80 anni, in particolare qualora non siano noti i valori di
creatinina sierica.

 

I FANS ad uso topico (diclofenac sodico 1%) risultano efficaci nel trattamento dell'osteoartrosi della mano, determinando un' analgesia clinicamente significativa(15); quale unico evento avverso è segnalata la possibilità di sensibilizzazione cutanea anche nel lungo tempo(16). Il loro impiego è raccomandato in prima linea e/o in associazione ad altri trattamenti sistemici qualora questi siano risultati inefficaci (17).

Gli analgesici oppioidi vengono anch'essi utilizzati nel trattamento dell'osteoartrosi e dell'artrite reumatoide, risultando efficaci anche dopo il fallimento di altre strategie terapeutiche (11). Essi agiscono sulla componente neuropatica del dolore(8), mentre non possiedono alcun effetto antiinfiammatorio.

 

Gli effetti avversi più frequenti sono a carico del tratto gastroenterico (nausea, vomito, stipsi(18)) e del sistema nervoso centrale (sedazione, confusione, allucinazioni ed alterazione dello stato cognitivo) sebbene questi ultimi compaiono maggiormente nei soggetti con insufficienza
renale e negli anziani; sono inoltre descritti tolleranza, iperalgesia (19) ed incremento del rischio di cadute e di fratture dell'anca negli anziani(20).

 

L'uso degli oppioidi è raccomandato dopo il fallimento di altre strategie terapeutiche od in prima linea se è controindicato il trattamento con FANS, iniziando con la dose più bassa per poi incrementarla del 30% in caso di insufficiente analgesia, fino al raggiungimento della dose
efficace. È inoltre raccomandata la riduzione del dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica,con particolare attenzione agli anziani. In caso di tolleranza o iperalgesia è necessario ruotare o sospendere temporaneamente il trattamento.

 

Il tramadolo risulta anch' esso efficace nel trattamento del dolore moderato-severo a dosi tra 100 e 300 mg/die in alternativa o in aggiunta a FANS od altri analgesici, con tuttavia minori effetti collaterali(8); la combinazione con il paracetamolo determina una azione più rapida e
può risultare più efficace (21). Il profilo di eventi avversi è simile a quello degli analgesici oppioidi, sebbene di minor entità. Si raccomanda l'uso in soggetti in cui è controindicato il trattamento con oppioidi o come terapia ponte tra FANS ed oppioidi, effettuando una sospensione graduale e ponendo attenzione alle interazioni con alcool e farmaci antidepressivi(SSRI).

 

Per quanto riguarda specificatamente la terapia del dolore nell'osteoartrosi della mano, la sua gestione può avvalersi dei diversi farmaci sopra elencati, preferendo quale primo approcccio, oltre a trattamenti non farmacologici (educazione, ortesi, ausili, riabilitazione) l'utilizzo di FANS ad uso topico; in caso di risposta inefficace in termini di dolore, è indicato procedere progressivamente con l'uso di paracetamolo, FANS (dose minima efficace) e tramadolo + paracetamolo, oppioidi. Qualora la risposta non sia adeguata, risulta necessario rivalutare la diagnosi ed escludere neuropatia, algodistrofia e fibromialgia prima di procedere con un approccio chirurgico (22).

 

Vi sono inoltre farmaci sintomatici a lenta azione (glucosamina, condroitin solfato, ecc) che possono dare un beneficio sintomatico aggiuntivo in alcuni pazienti, sebbene di piccola entità; iniezioni intraarticolari di steroidi a lunga durata di azione si sono dimostrate efficaci nelle riacutizzazioni della rizoartrosi del pollice.

 

In corso di artrite reumatoide, la terapia del dolore riveste un ruolo di fondamentale importanza durante la fase diagnostica o nel wash-out, nei casi in cui non è possibile praticare terapia di fondo ed in caso di soggetti refrattari al fine di migliorare la qualità della vita.

I farmaci di prima scelta sono i FANS (coxib in soggetti con rischio moderato-elevato di tossicità gastrointestinale) (23) e gli steroidi. Dosi molto basse di prednisone (s 5 mg/dl) sono spesso efficaci per il controllo dei sintomi; sono comunque consigliati dosaggi <15 mg/die e ricercate le dosi minime efficaci. L'impiego di steroidi a basse dosi è peraltro raccomandato nel trattamento dell'early RA in quanto non solo si ha controllo del dolore ma anche rallentamento della progressione radiologica del danno articolare (24,25).

Gli effetti avversi più frequenti con dosi di steroide < 7.5 mg/die sono rappresentati da fragilità cutanea, osteoporosi, aumento dell’ appetito e fragilità dei quadricipiti. Si raccomanda di non sospendere il trattamento in caso di intervento chirurgico (se in atto da più di un mese) e di non interromperlo in caso di gravidanza od allattamento.

Nei casi di dolore resistente è necessaria una rivalutazione della terapia di fondo, nonché l'associazione di FANS e steroide o l'uso di tramadolo + paracetamolo, con o senza l'associazione di steroide. Gli analgesici oppioidi sono utili nel controllo del dolore solo in caso di complicanze (frattura vertebra le da osteoporosi, osteoartrosi o neuropatia secondaria) o nell'artrite reumatoide in fase di esiti. Anche la chirurgia della mano
(artrodesi del carpo, artroplastica delle MCF) si è dimostrata efficace nella riduzione del dolore (26).

 

In conclusione, nonostante i grandi progressi nella diagnosi e nel trattamento di fondo dei reumatismi cronici che colpiscono la mano, il trattamento analgesico ed antiinfiammatorio rimane indispensabile nella maggior parte dei pazienti. I farmaci analgesici ed antiinfiammatori
sono in grado di migliorare la qualità della vita dei pazienti con dolore cronico delle mani, ma non sono privi di rischi ed effetti avversi; pertanto una corretta strategia di impiego che tenga conto delle caratteristiche dei pazienti consente di ottenere il miglior rapporto tra efficacia e rischi connessi al trattamento stesso.

 

Bibliografia

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