Le
Newsletters pneumologiche
a
cura del Dott. Franco Carnesalli
2007
Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma
American Lung Association Asthma Clinical Research Centers, Peters SP, Anthonisen N, Castro M, Holbrook JT, Irvin CG, Smith LJ, Wise RA.
Wake Forest University, Winston-Salem, NC, USA.
N Engl J Med. 2007 May 17;356(20):2027-39
Le linee guida terapeutiche raccomandano l'uso di corticosteroidi inalatori nei pazienti con asma persistente ed lo “step down” al minimo dosaggio per mantenere il controllo dell’asma. Lo studio presente vuole valutare se pazienti ben controllati con l'uso di corticosteroidi inalatori due volte al di’, potrebbero ricevere una volta lo steroide e una compressa di montelukast (ipotesi primaria) o il fluticasone-salmeterolo una volta al di’(ipotesi secondaria).
Sono stati assegnati a caso 500 pazienti con asma ben controllata dal fluticasone (100 microg due volte al di’) in 3 gruppi: il primo riceve ancora il fluticasone continuo (169 pazienti), il secondo fluticasone una volta al di’ piu’montelukast (5 o 10 mg la sera) (166 pazienti), il terzo fluticasone (100 microg) più salmeterol (50 microg) la sera (165 pazienti). Il trattamento e’ durato 16 settimane in doppio-cieco. Il risultato primario era il tempo del fallimento al trattamento.
Approssimativamente il 20% di pazienti assegnati al gruppo fluticasone continuo o commutato in fluticasone-salmeterol ha avuto una inefficacia di trattamento, paragonato con 30,3% di soggetti trattati con montelukast. Il rapporto di pericolo per entrambe le situazioni era 1,6 (95% intervallo di fiducia, 1,1 a 2,6; P=0.03). La percentuale di giorni in cui i pazienti erano liberi da sintomi di asma (78,7 a 85,8%) era simile per i tre gruppi.
In conclusione i pazienti con 'asma ben controllata con l'uso di fluticasone inalato 2 volte al di’ può essere commutato al fluticasone una volta al di’ più salmeterolo senza aumentato di fallimento della terapia.. Un viraggio al montelukast esita in un tasso aumentato di fallimento dell controllo dell’asma; comunque, i pazienti che assumono il montelukast sono rimasti liberi da sintomi nel 78,7% dei giorni di trattamento.
Commento:
Vero e’ che le linee guida GINA consigliano la riduzione della posologia di steroide inalato. E che anche con la terapia apparentemente piu’ efficace il controllo totale dell’asma non e’ sempre assicurato.
Non sembra comunque utile, se non nei pazienti piu’ stabili e meno gravi, introdurre altre molecole al posto dello steroide. Il paziente asmatico ha gia’ scarsa attenzione alla sua qualita’ di vita e scarsa compliance alla terapia. Se poi vogliamo cambiargli i farmaci e non ravvisa un certo miglioramento, perde ancora piu’ fiducia e voglia di collaborare. Quindi la terapia vincente e’ meglio non toccarla.
Se poi vogliamo aggiungere in beta2agonista, forse migliora il controllo globale, ma il montelukast andrebbe riservato, come da indicazioni, alle forme da sforzo a componente rinitica importante.
