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GPwSI: medico di famiglia
con interessi clinici speciali

di Monica Di Sisto

Il nome è di quelli non facili da ricordare e nasce in Inghilterra: parliamo del General Practitioner with Special Interests (GPwSI), che tradurremo come “medico di famiglia con interessi clinici speciali”. Un medico di famiglia, cioè, che oltre a svolgere le funzioni tradizionali del suo ruolo, ha anche un particolare interesse (e quindi competenze) in un’altra disciplina, normalmente di area clinica. Un nuovo profilo che fa discutere i medici AIMEF, generando un interessante dibattito su eventuali opportunità e limiti professionali.

Il GPwSI, nuova figura che viene da oltremanica, è un medico di famiglia che ha maturato un particolare interesse in aree cliniche cui afferiscono le patologie a più alta prevalenza/morbilità/mortalità quali l’area cardiovascolare, respiratoria, reumatologico-ortopedica, dermatologica, che mette a disposizione dell’utenza delle PCT (Primary Care Trust, equivalenti ai nostri ambiti distrettuali). Di questo nuovo profilo si è cominciato a dibattere nelle riviste mediche d’area anglosassone prima del 2000, come possibile soluzione per affrontare il problema delle persone affette da malattie croniche, che necessitavano, dunque, di un approccio di particolare tecnicalità, ma anche di maggiore accessibilità e diffusione dei servizi sul territorio adeguati alla crescita delle cronicità. È per questo che il Sistema sanitario inglese, il NHS, nel 2000 ha previsto la convenzione di un numero iniziale di 1.000 GPwSI, con la previsione di arrivare a coinvolgere fino a 4.500 Mmg che sul territorio dimostravano di avere speciali interessi, per esempio, in otorinolaringoiatria, dermatologia, oftalmologia.
L’esperienza si è fatta strada in area anglosassone, soprattutto sotto il traino e i buoni risultati ottenuti rispetto ad alcuni ambiti (patologie respiratorie, dermatologiche, ecc.), e si è diffusa con sperimentazioni fino in Australia. Oggi la discussione su tale profilo professionale approda in Italia, promossa in ambito AIMEF da Antonio Infantino, responsabile del Dipartimento di Pneumologia AIMEF che da tempo ne sta monitorando e studiando in particolare gli aspetti dell’ambito respiratorio (GPwSI in Respiratory Medicine). La constatazione è semplice: quando la politica comincia a interessarsi di figure professionali nuove, o interpretate, è opportuno che la professione le approfondisca e ci rifletta. Anche in Italia, infatti, qualcosa si muove su questo versante: l’accordo integrativo regionale per la medicina generale in Veneto ha introdotto, nell’ambito delle UTAP e dell’assistenza domiciliare, la possibilità per le aziende di avvalersi di prestazioni di primo livello relative ad alcune specialità conivolgendo il Mmg, con “speciale vocazione” (M.D. 2006; 9: 8), mutuando un po’ il modello inglese.
È arrivato, forse, il momento di approfondire la discussione in ambito professionale, per capire insieme opportunità e problematiche legate all’introduzione nel sistema italiano delle cure primarie di una figura come il GPwSI.
“La mancata espressione delle Società scientifiche sull’argomento - sostiene Antonio Infantino - considerando l’affiorare in Italia di esperienze spontanee, favorirebbe il delinearsi di una figura non riconosciuta e quindi priva di dignità propria e di categoria. Ognuno deve fare la sua parte: le Società scientifiche, delineando la figura del GPwSI nel contesto del Ssn, per ruolo, ambito di azione, limiti, curriculum e criteri per l’accreditamento e la formazione. I sindacati dovrebbero curarne gli aspetti normativi, definendo compensi e modalità in base al ruolo attribuitogli”.
Il confronto in ambito AIMEF è già acceso e M.D. che ha ospitato in passato un intervento che verteva su questi temi (G. Di Dio. Il medico di famiglia di secondo livello. M.D. 2004; 26:11), vuole fornire a tutti i suoi lettori un contributo ulteriore per una riflessione e un’elaborazione più allargata e approfondita.

Il bisogno di salute e i GPwSI

Lanciando la discussione sul GPwSI all’interno di AIMEF, Infantino ha riassunto in 9 punti il bisogno di GPwSI come figura intermedia tra il medico di famiglia tradizionale e lo specialista di secondo livello per una determinata area di interesse.

  1. La consapevolezza che i modelli gestionali attuali non sfruttano appieno il patrimonio culturale e/o di competenze (soprattutto nell’area del saper fare, per esempio ecografie, spirometrie, Ecg, endoscopie ecc.) che molti Mmg hanno (per esempio i diplomi di specializzazione o anche la pratica della materia per particolari bisogni clinici del territorio in cui opera).
  2. La consapevolezza che non tutti i Mmg possono affrontare al meglio determinate patologie che tuttavia a certi stadi sono ancora troppo semplici, ma anche troppo diffuse, per quelli che nel Sistema sanitario inglese sono definiti “consultant” (i medici specialisti di ospedali e cliniche dedicate).
  3. La consapevolezza che l’esecuzione di visite periodiche strutturate (quelle che un GPwSI potrebbe organizzare come medicina d’iniziativa) migliora i risultati clinici.
  4. La possibilità di “intercettare” una cospicua percentuale di patologia ancora sul territorio, e ridurre così il carico delle richieste di visita che grava sugli specialisti, il carico di lavoro in assoluto degli specialisti, e quindi le richieste improprie e le liste d’attesa.
  5. La possibilità di implementare le diagnosi precoci.
  6. La possibilità di “de-localizzare” i servizi quanto più vicino possibile al cittadino, sfruttando l’aggregazione dei medici e quindi dei pazienti intorno alle forme associative (medicine di gruppo, UTAP).
  7. La gestione integrata fra assistenza primaria e secondaria, che è efficace più dell’assistenza secondaria da sola e più economica.
  8. La possibilità del GPwSI di fare da “tutor” per certi aspetti ai colleghi Mmg.
  9. La possibilità di una riqualificazione professionale e di carriera per il Mmg, che possa fare da traino all’obiettivo principale del riconoscimento accademico della disciplina.

Chi può essere un GPwSI

Il Dipartimento Salute del Royal College of General Practitioners, illustre società scientifica della medicina di famiglia del Regno Unito, dall’aprile 2002 ha elaborato uno schema professionale orientativo per il GPwSI (oltre a numerosi “core curriculum” per i diversi ambiti di “speciale interesse”), fornendo precisi criteri di accreditamento che, comprensivi delle successive revisioni, si possono riassumere in quattro punti:

  1. garantire un ruolo di leadership e coordinamento nei servizi nell’ambito delle cure primarie;
  2. fornire un servizio specialistico intermedio;
  3. promuovere l’educazione e la formazione nell’ambito del proprio speciale interesse;
  4. continuare a essere medico di famiglia.

La maggior parte dei documenti di indirizzo fissano un numero ottimale di prestazioni come GPwSI possibili per il medico di famiglia, che, pur variando tra le differenti specialità, si attesta intorno ai 9-10 pazienti visitati a settimana, traducibili in 420-500 consulti l’anno.
Sempre secondo il Royal College, il rapporto convenzionale con il GPwSI deve specificare:

  1. le attività principali e le competenze richieste al GPwSI;
  2. il profilo del paziente-tipo cui assicurerà il proprio servizio, comprensivo di fascia d’età, sintomi, severità, frequenza e incidenza dei casi minimi e le motivazioni necessarie per riferirsi al GPwSI;
  3. le strumentazioni e i supporti in presenza dei quali si possa fornire questo servizio;
  4. i percorsi e gli strumenti di governo clinico, di trasparenza e di monitoraggio del servizio, inclusivi di collegamenti interdisciplinari;
  5. i livelli retributivi.
La determinazione di questi cinque punti, secondo il Royal College, deve prevedere il forte coinvolgimento delle organizzazioni di rappresentanza della categoria.

I rischi evitabili

Le esperienze in corso hanno mostrato anche alcuni limiti nell’implementazione della figura del GPwSI, che in Italia potrebbero essere già considerati nel dibattito preliminare, con l’obiettivo di mirare bene la proposta, che sarà comunque oggetto di un percorso.
In un articolo dello scorso anno pubblicato sul Medical Journal of Australia (2005; 183: 84-86) gli autori puntano il dito sul rischio “frammentazione” del servizio di base. Con una ricerca sulle inserzioni dei Mmg negli elenchi del telefono di Brisbane e Sydney, i ricercatori hanno rilevato che su 513 medici segnalati ben 143 inserzioni facevano riferimento a speciali servizi offerti, tra i quali i più comuni erano medicina del viaggiatore, salute infantile, salute femminile, medicina del lavoro e dermatologia. Una dispersione di opportunità, che secondo gli esperti australiani può essere evitata lavorando con energia sulla qualità dell’accreditamento, sul lavoro di cura e regia dei servizi sul territorio, ponendo un forte accento sul monitoraggio del bisogno di salute e della risposta corrispondente.
In Inghilterra, inoltre, l’accesso a un approccio specialistico attraverso il GPwSI non si è rivelato più economico rispetto all’accesso diretto al servizio specialistico ospedaliero, ma piuttosto del 75% più caro (BMJ 2005; 331:1448-49). Questo perché in Inghilterra nelle cliniche ospedaliere possono operare anche i
“junior hospital staff”, specialisti all’inizio di carriera che hanno un trattamento economico di gran lunga inferiore ai GPwSI.
In Italia questo rischio non si potrebbe correre, perché non sussisterebbe questa forte sperequazione economica e si potrebbe beneficiare invece del vantaggio, universalmente riconosciuto alla nuova figura: quello di portare i servizi più vicino ai pazienti incidendo positivamente sulla riduzione delle visite improprie, delle liste d’attesa alle cure specialistiche per molte categorie di pazienti, e sulla congestione dei servizi ospedalieri.

AIMEF: il dibattito

La proposta di confronto professionale originata in AIMEF da Antonio Infantino ha suscitato un ampio fiorire di posizioni nelle liste di discussione interne.
Il presidente della Società scientifica Giacomo Tritto sottolinea che l’istituzione all’interno della società dei Dipartimenti tematici ha “anticipato in qualche modo e favorito la nascita in AIMEF dei GPwSI, cioè di colleghi medici di famiglia con interessi specifici in alcune aree strategiche della medicina di famiglia (cardiologia, pneumologia, dermatologia, ecc.)”. E la realtà regionale chiede ai Mmg un nuovo impegno: “A Bari la ASL BA/04 dove lavoro - spiega Tritto - già da tre anni, con l’entrata in vigore degli accordi regionali, ci ha fatto richiesta come Mmg specialisti di dare la disponibilità a prestare la nostra consulenza come specialisti nell’ADI, con retribuzione a prestazione e con tariffa pari a quella specialistica. Se nel prossimo accordo regionale o aziendale venissero riconosciuti i GPwSI, non solo per l’ADI, ma anche come attività ambulatoriale a prestazione, certamente si ridurrebbero le liste di attesa”.
Vincenzo Contursi, responsabile del Dipartimento di Cardiologia AIMEF, ha sottolineato che il GPwSI “riguarda un bisogno assistenziale emergente, che caratterizzerà sempre più lo scenario sanitario futuro nel mondo e rispetto al quale i Governi, e le Società scientifiche specialistiche, sono già alla ricerca di risposte”. Fa l’esempio del cardiologo che rimane tale, pur avendo “special interest” in elettrofisiologia, piuttosto che in ecocardiografia.
“Se il paradigma biopsicosociale rimane il fondamento della nostra Disciplina, le competenze biomediche e gestionali devono sapersi adeguare alla domanda di salute. Si tratterebbe ora di collocare la attività dei Dipartimenti AIMEF in un contesto scientifico internazionale e darsi obiettivi e strategie comuni, in risposta alle necessità emergenti”.
Carla Marzo, del consiglio direttivo AIMEF, sostiene che “se AIMEF ha come mission quella di lavorare sui contenuti scientifici, all’area della competenza del singolo che definisce ciò che egli è capace di fare in termini di conoscenza, abilità, attitudine, va aggiunta l’area della capacità, ovvero la capacità di ognuno di adattarsi ai cambiamenti, di generare nuove conoscenze e di migliorare la propria performance. La figura del GPwSI si inserirebbe in questo contesto”.
Massimo Bisconcin, vicepresidente AIMEF e responsabile del dipartimento Ricerca, non è convinto del perfetto parallelo: “I Mmg che si impegnano nelle attività dei dipartimenti con speciali interessi, in AIMEF, come nelle altre Società scientifiche, sono già dei GPwSI e il teorico rischio educativo, formativo e culturale a lungo termine dell’introduzione di una figura come quella del GPwSI è quello di specializzare le specializzazioni, perdendo ancora una volta l’occasione dell’unità.
C’è anche un altro rischio, più pratico: se le Asl generalizzeranno ai Mmg la richiesta di ‘fare lo specialista’ o meglio di fare lo ‘specialistino’, ciò accadrà perché converrà a qualche gestore di fondi. È chiaro che il singolo avrà un’occasione in più, ma non certo la medicina di famiglia”.
È strategico, sostiene Bisconcin, “in questo momento in cui i decisori politici si trovano nella necessità di ammettere le speciali competenze dei Mmg nella gestione della domanda di salute nei territori, di concentrare le nostre energie per l’introduzione della medicina di famiglia nel curriculum accademico, come disciplina autonoma e di per sé specialistica”. E secondo Bisconcin, “la figura del GPwSI non è disciplinare perché non è un bisogno della disciplina, ma un bisogno del sistema. Si tratta di dare vita ad un artifizio contrattuale, pur valido nella singola realtà, ma privo di valore concettuale. Tra un decennio - prevede - i Mmg con specialità spariranno (per età anagrafica) e il re resterà ancora nudo, ma con tutti i guai disciplinari e sopratutto formativi che questo comporta. A meno che non si aprano le specialità come un tempo, ma sarebbe come darsi nuovamente la zappa sui piedi”.
Carmela Zotta responsabile del Dipartimento di Reumatologia AIMEF lancia il cuore oltre l’ostacolo: “Coordinando il dipartimento di Reumatologia - spiega - il mio impegno è quello di trasferire ai miei colleghi, Mmg esperti di altri argomenti, le informazioni, gli strumenti, le novità in campo reumatologico al fine di arricchire il loro patrimonio culturale globale e professionale che possa servire quotidianamente. Lo stesso mi aspetto dagli altri colleghi degli altri dipartimenti. Il mio modo di vedere la MdF è unicistico e il fatto che io sia reumatologo non vuol dire che sono medico di famiglia reumatologo, ma è una ricchezza personale che utilizzo in privato, oppure metto al servizio di altri colleghi. Se da più parti ci si aspetta il ‘medico di famiglia specialista in...’ ossia la parcellizzazione della medicina di famiglia, non importa se e quale specializzazione abbiamo, dobbiamo al contrario come Mmg riappropriarci dello spazio che ci meritiamo con molta autorevolezza nel panorama sanitario europeo, con tutte le nostre peculiarità e differenze rispetto agli altri”.
L’auspicio è che la discussione sia ampliata, dopo il Congresso Nazionale AIMEF di Abano, anche da un confronto politico, economico e sindacale, oltre che scientifico, nell’ambito delle diverse specialità, prima fra tutte la medicina di famiglia.