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cura del Dott. Franco Carnesalli
Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease
William E. Boden e coll - COURAGE Trial Research Group
N Engl J Med 356;15,2007
Nei pazienti con la malattia coronaria stabile, rimane non chiaro se una strategia di gestione iniziale di intervento coronario percutaneo con terapia farmacologica e modo di vivere normale è superiore alla terapia medica ottimale da sola nel ridurre il rischio di accidenti cardiovascolari. E’ stata condotto uno studio randomizzato coinvolgendo 2287 pazienti che hanno avuto prova oggettiva di ischemia miocardica e la malattia significativa coronarica in 50 centri americani e canadesi. Tra 1999 e 2004, abbiamo assegnato 1149 pazienti in un braccio trattato con PCI e con la terapia medica ottimale e 1138 destinati a ricevere la sola terapia. L’end point primario era la morte per qualunque malattia miocardica e infarto non fatale durante un periodo di follow-up di 2,5-7,0 anni (valore medio 4,6). Si sono avuti 211 avvenimenti primari nel gruppo trtattato anche con PCI e 202 avvenimenti nel gruppo della sola terapia medica. Nei 4.6 anni medi i tassi di evento primario sono stati 19,0% nel gruppo con PCI e 18,5% nel gruppo con terapia medica sola (rapporto di rischio per il gruppo con PCI 1,05; 95% intervallo di fiducia [CI], 0,87 a 1,27; P = 0,62). Non c'erano differenze significative tra il gruppo con PCI ed il gruppo in terapia medica nel tipo di morte, infarto miocardico, e ictus (20,0% contro 19,5%; rapporto di rischio, 1,05; 95% CI, 0,87 a 1,27; P = 0,62), nei ricoveri per sindrome acuta coronaria (12,4% contro 11,8%; il rapporto di rischio, 1,07; 95% CI, 0,84 a 1,37; P = 0,56) o nell'infarto miocardico (13,2% contro 12,3%; il rapporto di rischio, 1,13; 95% CI, 0,89 a 1,43; P = 0,33). Come strategia di gestione iniziale nei pazienti con malattia di arteria stabile coronaria, la PCI non ha ridotto il rischio di morte, l'infarto miocardico, o altri eventi cardiovascolari maggiori quando aggiunto alla terapia medica ottimale.
Commento: Questo articolo ha suscitato molto stupore (ma non troppo) nella classe medica. Per anni sono state confrontate le due metodiche chirurgiche (PCI o by pass) nella terapia della arteriopatia coronarica critica, per dimostrare che era migliore la prima o la seconda. L’aggiunta degli stent medicati ha decisamente spostato a favore della PCI la prognosi.
E noi sappiamo bene quanti stent medicati sono stati posizionati nei nostri pazienti.
E pensiamo a quanto sia costata in termini di risorse umane ed economiche questa prassi.
Ora questo studio ci dice che in fondo non c’e’ molta differenza in termini prognostici con la terapia medica ottimale, cioe’ aggressiva.
Beh, c’e’ da rimanere quanto meno perplessi.
Ovviamente noi Medici di Famiglia non possiamo decidere quale tecnica scegliere; non e’ nelle nostre conoscenze e competenze. Ma sappiamo che sicuramente qualche intervento di troppo e’ stato eseguito.
Ovviamente attendiamo altre dimostrazioni in questo senso, perche’ questo lavoro non da certo un parere definitivo.
