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cura del Dott. Franco Carnesalli
Guidelines Updated on Palliative End-of-Life Care
Amir Qaseem - American College of Physicians in Philadelphia, Pennsylvania
Ann Intern Med. 2008;148:141-146, 147-15
L'American College of Physicians ha pubblicato delle linee guida aggiornate sulle cure palliative del dolore, della dispnea, e della depressione nei pazienti terminali. Le cure palliative sono state identificate come una delle aree di priorità per migliorare la qualità nell’assistenza sanitaria. Le prove di qualità sulle cute palliative sono limitate, e la maggior parte delle prove sono derivate dalla letteratura che si è concentrata sui pazienti con cancro.
Il sostegno nutrizionale, le terapie complementari ed alternative, e la cura psicologica non erano la parte della revisione. Le raccomandazioni specifiche indirizzate dalle linee guida, la forza di ogni raccomandazione, e il livello di prova affermano che i pazienti terminali dovrebbero essere regolarmente valutati dai medici per il dolore, la dispnea, e la depressione (raccomandazione di grado forte, moderata la qualità di prova. Gli altri aspetti interessanti per i pazienti, sono la qualita’ delle famiglie, eventuali discontinuità nella cura e l’efficenza dei caregiver. Le valutazioni individualizzate e la cura possono indirizzare meglio questi interessi, sebbene la maggior parte dei problemi sono comuni a tutti i pazienti. I pazienti terminali dovrebbero avere prescrizioni efficaci nella gestione del dolore. Per i pazienti con cancro, tali terapie includono i FANS, gli oppioidi, ed il bifosfonato (grado di raccomandazione forte, moderata la qualità di prova). Nei pazienti con tumore al seno e nel mieloma, i bifosfonati sono efficaci per il sollievo del dolore osseo. I pazienti terminali dovrebbero vedersi prescritti trattamenti efficaci nella dispnea. Queste terapie includono gli oppioidi, come pure l'ossigeno per il sollievo a breve termine dell’ ipossiemia (grado di raccomandazione forte, moderata la qualità
di prova). Sebbene i beta-agonisti potrebbero essere utili a trattare la dispnea, questa indicazione non è stata studiata sui pazienti terminali.
I Medici dovrebbero prescrivere trattamenti efficaci anche per trattare la depressione in questi pazienti. Le terapie utili potrebbero includere gli antidepressivi triciclici, gli inibitori del reuptake della serotonina, o l'intervento psicologico ( grado: di raccomandazione forte, modera la qualità di prova)ò
Sono importanti dal punto di vista qualitativo la gestione di una eventuale demenza, l'alimentazione artificiale, la continuazione o interruzione della chemioterapia nei cancerosi, la decisione di disattivare il defibrillatore nei pazienti con problema cardiaco congestizio.
In futuro la ricerca dovrebbe quantificare gli effetti degli interventi e indirizzare gli studi verso schemi organizzativi e interventi clinico-terapeutici che occorre valicare pero’ con prove di efficacia ben definiti, per non disperdere risorse e ottimizzare l’intervento.
Commento: La gestione del paziente terminale, derivata dalla lunga esperienza di assistenza al paziente soprattutto oncologico, viene ormai stabilita e modulata sulle linee guida che ormai ispirano i comportamenti medici in ogni situazione clinica.
Le frequenti visite che anni fa dovevamo effettuare per seguire l’andamento in progressivo e drammatico peggioramento dei nostri pazienti terminali sono ormai un ricordo.
La presenza di paramedici, assistenti, badanti, Associazioni assistenziali di volontariato, e ultimamente di hospice forniscono al paziente, ai familiari e al medico un supporto efficace. Compito del Medico di Medicina Generale e’ quindi quello di organizzare gli interventi, dare indicazioni ai paramedici, confortare i familiari, oltre al paziente, contando sulla conoscenza che gli ha dell’ambiente. Quindi il paziente terminale e’ al centro di un intervento coordinato, che puo’ certo essere migliorato, ma che segue ormai linee gestionali ben definite. Anche la terapia dispone ormai di farmaci tradizionali e altri innovativi che permettono di alleviare efficacemente la sintomatologia negli ultimi momenti di vita del paziente neoplastico.
Non dovrebbero piu’ verificarsi situazione di squallido abbandono e sofferenza incoercibile come anni fa avveniva per inesperienza e scarsi mezzi assistenziali.
In questo scenario il Medico si Medicina Genrale deve inserirsi e trovare la sua collocazione operativa.
