a cura del Dott. Franco Carnesalli

Predicting Cardiovascular Risk
Dott. Llyod-Jones, Dipartimento di Medicina Preventiva-Università del nord-ovest di Medicina, Chicago.
Archieves of Internal Medicine 166, JULY 10, 2006

I Medici che visitano pazienti nell'Assistenza Sanitaria territoriale e si occupano di prevenzione primaria di malattia cardiovascolare (CVD) sono fortunati ad avere modelli multivariati, che possono predire, con attendibilità ragionevole, il rischio assoluto per gli avvenimenti CVD nel futuro in grandi segmenti di popolazione
Anche nei nostri anni 2000, il rischio assoluto per lo sviluppo di malattia può essere predetto per poche malattie, molto meno con la precisione permessa dai modelli di predizione di rischio corrente cardiovascolare.
Questi "punteggi di rischio" sono un maggiore avanzamento rispetto alla predizione di rischio clinica, e la prevenzione della CVD è una delle poche aree nella pratica clinica ad incorporare l'uso del rischio assoluto nelle linee guida cliniche.
Comunque, è stato riconosciuto che i modelli di predizione di rischio di CVD sono imperfetti.
C'è dibattito intenso e continuo su quali fattori dovrebbero essere considerati per gli algoritmi di predizione di rischio di CVD esistenti.
In questa ricerca, Folsom ed al forniscono dati su 19 fattori di rischio e la loro utilità clinica.
I dati sono derivati da uno studio caso-controllo, il Rischio Aterosclerosi in Comunità (ARIC).
Uno dei fattori considerati e' la fosfofosfolipasi associata alle lipoproteine (LpPLA2), che ha aumentato il tasso di rischio considerevolmente.
Il paragone con la PCR conferma che le curve di rischio sono essenzialmente sovrapponibili.
Come confermato da Folsom ed altri, questi fattori di rischio hanno rapporti di pericolo correlati con l'eta' simili a quelli visti per incrementi analoghi nel livello di PA o colesterolo.
I fattori di rischio causali non possono essere ignorati nella predizione di rischio a 10 anni, particolarmente perché sono attualmente i soli bersagli della terapia, una volta determinato lo stato di alto rischio.
Un fattore di rischio nuovo è utile soltanto quando corregge sostanziosamente una classificazione errata del vecchio test (punteggio di rischio esistente).
Per esempio, i livelli PCR consigliati sono più grandi del cut off raccomandato, per determinare il rischio alto, suggerendo che a questo cut off il tasso di falso positivo per la PCR è inaccettabilmente alto.
Dovrebbe essere notato che falso-positivo e falso-negativo dipendono, nella parte sul tasso di CHD, dalla popolazione sotto studio e non sono direttamente confermati dagli studi di caso-controllo. Comunque, i cambiamenti nel rischio, riferiti da Folsom, suggeriscono molto piccoli o nessun miglioramento nei tassi falso-positivi o falso-negativi, aggiungendo fattori di rischio in qualunque popolazione.
L'esame di Folsom di un modello di predizione di rischio contenente tutti i 19 fattori di rischio o un modello con un punteggio di rischio "tradizionale" più un punteggio di rischio di "prova”, potrebbe essere interessante. Comunque, queste analisi non potrebbero essere eseguite, perché i fattori di rischio sono stati misurati in tempi diversi durante il follow-up e in gruppi un po' diversi di individui.
In quell'analisi, un modello con i fattori di rischio tradizionali ha fornito un tasso di rischio di 0,73; l'addizione di 6 fattori di rischio (interleukin 6,PCR, il fibrinogeno, le lipoproteine , l'anemia, e il fattore VIII) ha prodotto un indice di 0.72.
Come spesso accade, più sappiamo, meno capiamo.
I fattori di rischio stabiliti forniscono una capacità eccezionalmente buona per discriminare
pazienti a rischio per CHD.La misura di routine di tutti questi 19 fattori di rischio per la popolazione intera non può essere raccomandato dai dati attualmente disponibili da ARIC o qualunque altro studio. Comunque, non escludiamo la possibilità che alcuni fattori potrebbero essere introdotti in futuro, soprattutto in quei pazienti vicini al limite piu' alto di rischio.
Dobbiamo indirizzare queste divergenze enormi tra la promessa di prevenzione di CVD e la sua realtà. Abbiamo migliorato il nostro atteggiamento verso soggetti con un livello di pressione del sangue o colesterolo elevata, ma meno di 1 su 3 pazienti con i livelli superiori di questi fattori sono controllati allo scopo.
Quindi molto meglio utilizzare griglie sicure e piu' semplici di fattori di rischio e rispettarle, che utilizzare griglie complesse e poco dimostrate e trascurarle per motivi di pratica clinica.

Commento: Bei tempi quelli in cui lo studio 4S dimostrava inequivocabilmente che il colesterolo dava
piu' eventi cardiovascolari e che riducendolo diminuivano i fatti acuti.
Poi e' venuta la PA, e lo studio HOT, poi i trigliceridi, lo studio Framingham, il diabete, lo studio UKPDS, il fumo, la sindrome metabolica, e l'obesita, e la circonferenza addominale e, e, e……..
Da tante certezze e' derivato un atteggiamento confuso al punto che la PA di molti nostri pazienti non e' ben controllata, il colesterolo viene accettato sopra la soglia accertata, la glicemia ha variazioni da paura, il peso non riesce a scende sotto un BMI che l'OMS indica come sovrappeso grave.
Pero' “sappiamo” che esiste la PCR, e la LP1, e l'interleukina, il fibrinogeno e la leptina e tanti altri nomi che leggiamo sulla letteratura, come se fossero la soluzione del rischio cardiovascolare dei nostri pazienti. Per tacere poi delle pletoriche informazioni degli informatori del farmaco, che con dannatissimi articoli pubblicati su riviste prestigiose, come su fogli assai improbabili, ci “impongono” l'uso di questa o quella statina, di questo o quell'ipoglicemizzante, omega3, antiaggregante e quant'altro.
Beh, ovviamente non tutto e' inutile, ma ben venga l'editoriale di Folsom, che dimostra come diventi contorto e poco pratico il “sistema dei fattori di rischio”, che non esita a definire come fonte di “carriere” o di “guadagni”
Dunque ben venga la ricerca, le novita', le integrazioni. Ma teniamo ben salde delle convinzioni e dati inequivocabili, come gli studi accennati, e pochi altri, a cui le recenti acquisizioni poco hanno da aggiungere in termini di effetto sensibile nella pratica quotidiana non solo del Medico di Famiglia, ma anche dello specialista o del GPwSI o GIPSI (si dice cosi' adesso?).
Almeno sappiamo che davanti a richieste di colleghi cardiologi o neurologi, illustri “metabolisti” e perfino ginecologi, non tutto quello che chiedono ha una giustificazione seria, se non quella di applicare l'ultima novita' (quanto probabile?) del congresso di categoria, cercando di dimostrarsi “alla moda” con i propri pazienti.
Non e' il nostro obbiettivo: noi dobbiamo essere AGGIORNATI e ATTENTI alle novita', ma rispettosi delle finanze dei nostri pazienti e del budget pubblico, ma soprattutto dell'esigenza di fare poco di piu' di quello che serve ai nostri assistiti.

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